FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK BELAJAR KLINIK

KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL

I.   DATA DEMOGRAFI

A.    Biodata

-     Nama   ( nama lengkap, nama panggilan )      :

-     Usia / tanggal lahir                                          :

-     Jenis kelamin                                                   :

-     Alamat ( lengkap dengan no.telp )                  :

-     Suku / bangsa                                                  :

-     Status pernikahan                                            :

-     Agama / keyakinan                                         :

-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      :

-     Diagnosa medik                                              :

-     No. medical record                                         :

-     Tanggal masuk                                                :

-     Tanggal pengkajian                                         :

-          Therapy medik                                                :

B.     Penanggung jawab

-     Nama                                                               :

-     Usia                                                                 :

-     Jenis kelamin                                                   :

-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      :

-     Hubungan dengan klien                                  :

II. KELUHAN UTAMA

      Keluhan klien  sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya           :

III.     RIWAYAT KESEHATAN

A.    Riwayat kesehatan sekarang                                

-     Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?       :

-     Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur?   :

-          Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap

sama dengan sebelumnya                                :

            -     Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan       :

            -     Kondisi saat dikaji ’ P Q R S T                    :

B.     Riwayat kesehatan lalu

-          Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami  :

-          Imunisasi                   :

-          Kecelakaan yangpernah dialami                      :

-          Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit                 :

-          Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )     :

-          Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)             :

C.     Riwayat kesehatan keluarga

-          Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :

-          Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional                 :

-          Buat bagan dengan genogram   :

IV.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL

            -     Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                   :

-          Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :

-          Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS      :

-          Tanggapan klien tentang beban biaya RS     :

-          Tanggapan klien tentang penyakitnya          :

V. RIWAYAT SPIRITUAL

            -     Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   :

            -     Support system dalam keluarga       :

            -     Ritual yang biasa dijalankan            :

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan umum klien

-     Tanda-tanda dari distress                 :

-     Penampilan dihubungkan dengan usia       :

-     Ekspresi wajah, bicara, mood          :

-     Berpakaian dan kebersihan umum   :

-     Tinggi badan, BB, gaya berjalan      :

B.     Tanda-tanda vital

-     Suhu          :

-     Nadi          :

-          Pernafasan :

-          Tekanan darah  :

C.     Sistem pernafasan

-     Hidung  :  kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara    :

-     Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor

-          Dada

·   Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            :

·   Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    :

·   Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :

·   Keadaan proxsesus xipoideus   :

·   Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :

·   Apakah ada suara nafas tambahan ?   :

            -     Apakah ada clubbing finger   :

D.    Sistem kardiovaskuler

-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    :

-     Arteri carotis   :

-     Tekanan vena jugularis   :

-     Ukuran jantung     :

-     Ictus cordis/apex   :

-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :

-     Capillary retilling time     :

E.     Sistem perncernaan

-          Sklera (ikterus/tidak)    :

-          Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :

-          Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,

       gerakan lidah )         :

-          Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :

-          Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :

-          Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :

F.      Sistem indra

      1.   Mata

-    Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas

   telinga     :

-    Visus (gunakan snellen card)   :

-    Lapang pandang   :

2.         Hidung

-  Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan    :

-  Sekret yang menghalangi penciuman                 :

3.         Telinga

-  Keadan daun telinga, operasi telinga      :

-  Kanal auditoris        :

-  Membrana tympani     :

            -  Fungsi pendengaran     :

G.    Sistem saraf

1.   Fungsi cerebral

      a.   Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :

      b.   Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :

c.    Bicara  (ekspresive dan resiptive )

2.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :

3.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :

4.      Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :

5.      Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :

6.      Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :

7.      Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)  :

H.    Sistem muskuloskeletal

1.   Kepala ( bentuk kepala )     :

2.   Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :

3.   Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :

4.   Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)    :

5.      Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :

6.      Bahu          :

7.      Tangan       :

      I.    Sistem integumen

-          Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :

-          Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,

       texture )    :

-          Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :

J.    Sistem endokrin

-          Kelenjar tiroid    :

-          Percepatan pertumbuhan   :

-          Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :

-          Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :

-          Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :

-          Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :

      K.  Sistem perkemihan

-          Edema palpebra  :

-          Moon face          :

-          Edema anasarka :

-          Keadaan kandung kemih   :

-          Nocturia, dysuria, kencing batu    :

-          Penyakit hubungan sexual      :

      L.   Sistem reproduksi

            1.   Wanita

                  -  Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :

                  -  Labia mayora dan minora    :

                  -  Keadaan hymen     :

                  -  Haid pertama     :

                  -  Siklus haid      :

2.      Laki-laki

-  Keadaan gland penis   (urethra)   :

-  Testis  (sudah turun/belum)         :

-  Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :

-  Pertumbuhan jakun       :

-  Perubahan suara            :

      M.  Sistem immun

-          Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :

-          Immunisasi    :

-          Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :

-          Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

         A.  Nutrisi

-          Selera makan  :

-          Menu makan dalam 24 jam   :

-          Frekuensi makan dalam 24 jam    :

-          Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :

-          Pembatasan pola makanan      :

-          Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :

-          Ritual sebelum makan    :

B.     Cairan

-     Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :

-     Frekuensi minum     :

      -     Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :

C.  Eliminasi  ( BAB  & BAK )

-     Tempat pembuangan   :

-     Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :

-     Konsistensi    :

-     Kesulitan dan cara menanganinya    :

-     Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :

      D.  Istirahat Tidur

            -     Apakah cepat  tertidur     :

-          Jam tidur  (siang/malam) :

-          Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :

-          Apakah tidur secara rutin     :

E.     Olahraga 

      -     Program olahraga tertentu   :

-          Berapa lama melakukan dan jenisnya  :

-          Perasaan setelah melakukan olahraga  :

      F.   Rokok / alkohol dan obat-obatan

-          Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

-          Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?     :

-          Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :

-          Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :

      G.  Personal hygiene

            -     Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :

            -     Cuci rambut   :

            -     Gunting kuku    :

            -     Gosok gigi      :

H.    Aktivitas / mobilitas fisik

-     Kegiatan sehari-hari        :

-     Pengaturan jadwal  harian     :

-     Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :

-     Kesulitan pergerakan tubuh        :

I.       Rekreasi

-     Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :

-     Berapa banyak waktu luang ?     :

-     Apakah puas setelah rekreasi  ?      :

-     Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :

-     Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :

VIII.   TEST DIAGNOSTIK

               -     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :

               -     Ro foto      :

               -     CT Scan     :

-          MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)   

     

DATA FOKUS

( CP.1 A )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

DATA OBJEKTIF	DATA SUBJEKTIF

ANALISA DATA

( CP.1 B )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

NO	DATA	MASALAH	ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP.2 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

NO	MASALAH/DIAGNOSA	TGL.DITEMUKAN	TGL.TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN

( CP.3 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

DIAGNOSA MEDIK                                 :              ………………………….

TGL	NDX.    DAN    DATA PENUNJANG	TUJUAN	RENCANA  TINDAKAN	RASIONAL

CATATAN  TINDAKAN

( CP.4 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

TGL	KODE NDx	JAM	TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN  PERKEMBANGAN

( CP.5 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

TGL	KODE NDx	J A M	EVALUASI / SOAP

RESUME KEPERAWATAN

( CP.6 )

N A M A         :                                                  NO. REKAM  MEDIK :

U M U R         :                                                  RUANG  RAWAT        :

J.KELAMIN      :                                                              TGL. MASUK   RS          :

A G A M A     :                                                  TGL. KELUAR RS       :

ALAMAT       :

1.      Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat  :

2.      Tindakan keperawatan selama dirawat  :

3.      E v a l u a s I   :

4.      Nasehat pada waktu pasien pulang   :

NAMA MHS  :  ………………………………       (…………………………)

N IM               :  ………………………………

KODE ETIK KEPERAWATAN

Kode etik adalah pernyataan standar profesional yang digunakan sebagai pedoman perilaku dan menjadi kerangka kerja untuk membuat keputusan.
Aturan yang berlaku untuk seorang perawat Indonesia dalam melaksanakan tugas/fungsi perawat adalah kode etik perawat nasional Indonesia, dimana seorang perawat selalu berpegang teguh terhadap kode etik sehingga kejadian pelanggaran etik dapat dihindarkan.

Kode etik keperawatan di Indonesia telah disusun oleh Dewan Pinpinan Pusat Persatuan Perawat Nasioanl Indonesia (DPP PPNI) melalui munas PPNI di Jakarta pada tangal 29 November 1989.

Fungsi Kode Etik Perawat
Kode etik perawat yang berlaku saat ini berfungsi sebagai landasan bagi status profesional dengan cara sebagai berikut:
1. Kode etik perawat menunjukkan kepada masyarakat bahwa perawat diharuskan memahami dan menerima kepercayaan dan tanggungjawab yang diberikan kepada perawat oleh masyarakat
2. Kode etik menjadi pedoman bagi perawat untuk berperilaku dan menjalin hubungan keprofesian sebagai landasan dalam penerapan praktek etikal
3. Kode etik perawat menetapkan hubungan-hubungan profesional yang harus dipatuhi yaitu hubungan perawat dengan pasien/klien sebagai advokator, perawat dengan tenaga profesional kesehatan lain sebagai teman sejawat, dengan profesi keperawatan sebagai seorang kontributor dan dengan masyarakat sebagai perwakilan dari asuhan kesehatan
4. Kode etik perawat memberikan sarana pengaturan diri sebagai profesi.

Kode etik keperawatan Indonesia : Terdiri dari 5 Bab, dan 17 pasal. yaitu:

1. Tanggung jawab perawat terhadap individu, keluarga dan masyarakat
a. Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman kepada tanggungjawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan keperawatan individu, keluarga dan masyarakat.
b. Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya di bidang keperawatan senantiasa memelihara suasana lingkungan yang menghormati nilai-nilai budaya, adat-istiadat dan kelangsungan hidup beragama dari individu, keluarga dan masyarakat.
c. Perawat dalam melaksanakan kewajibannya bagi individu, keluarga dan masyarakat senantiasa dilandasi dengan rasa tulus ikhlas sesuai dengan martabat dan tradisi luhur keperawatan.Tanggungjawab terhadap tugas
d. Perawat senantiasa menjalin hubungan kerja sama dengan individu, keluarga dan masyarakat dalam mengambil prakarsa dan mengadakan upaya kesehatan khususnya serta upaya kesejahteraan umum sebagai bagian dari tugas kewajiban bagi kepentingan masyarakat.

2. Tanggungjawab terhadap tugas
a. Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan yang tinggi disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta ketrampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu, keluarga dan masyarakat.
b. Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
c. Perawat tidak akan menggunakan pengetahuan dan keterampilan keperawatan untuk tujuan yang bertentangan dengan norma-norma kemanusiaan.
d. Perawat dalam menunaikan tugas dan kewajibannya senantiasa berusaha dengan penuh kesadaran agar tidak terpengaruh oleh pertimbangan kebangsaan, kesukuan, warna kulit, umur, jenis kelamin, aliran politik dan agama yang dianut serta kedudukan sosial.
e. Perawat senantiasa mengutamakan perlindungan dan keselamatan klien dalam melaksanakan tugas keperawatan serta matang dalam mempertimbangkan kemampuan jika menerima atau mengalihtugaskan tanggungjawab yang ada hubungannya dengan keperawatan.

3. Tanggungjawab terhadap sesama perawat dan profesi kesehatan lainnya
a. Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antara sesama perawat dan dengan tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara kerahasiaan suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.
b. Perawat senantiasa menyebarluaskan pengetahuan, keterampilan dan pengalamannya kepada sesama perawat serta menerima pengetahuan dan pengalaman dari profesi lain dalam rangka meningkatkan kemampuan dalam bidang keperawatan.

4. Tanggungjawab terhadap profesi keperawatan
a. Perawat senantiasa berupaya meningkatkan kemampuan profesional secara sendiri-sendiri dan atau bersama-sama dengan jalan menambah ilmu pengetahuan, keterampilan dan pengalaman yang bermanfaat bagi perkembangan keperawatan.
b. Perawat senantiasa menjunjung tinggi nama baik profesi keperawatan dengan menunjukkan perilaku dan sifat pribadi yang luhur.
c. Perawat senantiasa berperan dalam menentukan pembakuan pendidikan dan pelayanan keperawatan serta menerapkan dalam kegiatan dan pendidikan keperawatan.
d. Perawat secara bersama-sama membina dan memelihara mutu organisasi profesi keperawatan sebagai sarana pengabdiannya.

5. Tanggungjawab terhadap pemerintah, bangsa dan negara
a. Perawat senantiasa melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagai kebijaksanaan yang diharuskan oleh pemerintah dalam bidang kesehatan dan keperawatan.
b. Perawat senantiasa berperan secara aktif dalam menyumbangkan pikiran kepada pemerintah dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dan keperawatan kepada masyarakat.